РЕФЕРАТ на тему ГЕСТОЗЫ студента X курса XX группы лечебно-профилактического факультета Минск, 1997 - 2 - К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания. Гестозы разделяют на две большие группы: - ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) воз- никают обычно в 4 - 12 недель беременности; - поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк- лапсия) - возникают в последние 2-3 месяца. Этилогия. Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические измене- ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно- му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи- тельный характер, регульруется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги- потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.). Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак- торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо- дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же- лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи- елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару- шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации, интоксикации (курение и др.), аллергические и иммунологические реакции. Патогенез. ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ рассматривает поздние гестозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма ма- - 3 - тери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная не- однородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологичес- ких связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проник- новение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов, обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реак- ции антиген - антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы- вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис- темах. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель- ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару- шении функции коры надпочечников, другие - изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную актив- ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично. ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги- пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од- нако известно возникновение токсикозов беременных при величине матки, исключающей сдавление почек. РАННИЕ ГЕСТОЗЫ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня- тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени: - легкая рвота; - умеренная (средней тяжести); - чрезмерная рвота (тяжелая форма). Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преи- мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем- пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в - 4 - минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда- ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую фазу. Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху- деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С), пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо- ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает- ся, может быть преходящая ацетонурия. Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра- жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя- гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы- ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста- точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи- ческий ацидоз. Возможен смертельный исход. ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе- хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа- ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол). Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно- образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра- нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро- карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении - переливание крови и плазмы. После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю- щее лечение. ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе- ременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может дости- - 5 - гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс- твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос- новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде- ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда- ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви- вается нормально. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен- ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи- ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию. Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос- тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), "разгру- зочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре- дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив- ные средства (по показаниям). НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени тяжести нефропатии. Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел- ка в моче до 1 г/л. Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л. Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и - 6 - олигоурия. Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию - преэклампсию. Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко- мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре- паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо- чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. К клинической картине присоединяются признаки, связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя- жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Мо- гут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне- ния, опасные для беременности и плода. Лечение основано на принципах, принятых для терапии экламп- сии (см). ЭКЛАМПСИЯ. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый яркий симптомой - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника- ет во время родо, реже - во время беременности и после родов. Пе- ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе- риодов. 1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек. 2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра- щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает- ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для матери и плода. 3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива- ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы- ка. 4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо- - 7 - дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов. Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия- ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег- ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы. Принципы лечения эклапсии по Строганову: 1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите- лей. 2. Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат) 3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение. 4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов. 5. Кровопускание. Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемнен- ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лиш- ние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исс- ледования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого спазма - эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия. Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных препаратов в оперделенной последовательности. Первоочередной при- оритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повы- шению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в ви- ду возможности развития сосудистого шока.