Токсикозы Беременных Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в свя- зи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразны- ми симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы. сосудистые расстрой- ства. нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота беременных, гвперсалнвация, дерматозы. гепатопатия, невро- и психопа- тия и др.) и поздние - гестозы водянка беременных, нефропатия, преэк- лампсия, эклампсия) . В особую группу выделяют редкие формы токсико- зов - гепатопатию (токсическая желтуха) , острую дистрофию печени, те- танию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ рвота беременных - наиболее часто встречающаяся форма токсикоза пер- вой половины беременности. К факторам, предрасполагающем к развитию рвоты беременных, относятся хронические заболевания желудочно-кишечно- го тракта, генитальная гипоплазия, астенический синдром, нарушение ре- цепторной функции матки и т.д. Ведущая роль в патогенезе отводится на- рушению функционального состояния ЦНС. Различают рвоту беременных лег- кую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть заболевания зависит от степе- ни нарушения водно-солевого, углеводного и жирового обменов. кислот- но-основного и витаминного баланса. функций желез внутренней секреции. Легкая рвота повторяется несколько раз в день, в основном после приема пиши и по утрам. Общее состояние почти не страдает, арте- риальное давление неустойчиво, пульс слегка учащен - до 90 в 1 мин, масса тела женщины почти не снижается, температура и диурез нор- мальные. Умеренная рвота носит явные черты токсикоза, учащается до 10 раз в сутки, больная не может удержать съеденную пищу, беспокоит слю- нотечение, наступает обезвоживание организма. Пульс учащается до 100-120 в 1 мин, температура субфебрильная, развиваются гипотензия, сухость кожи, нарушаются углеводный, жировой, водно-солевой и электро- литный обмены, снижается диурез. В этой стадии требуется настойчивое лечение, при безуспешности которого развивается тяжелая или чрезмер- ная рвота, Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой интоксика- ции организма. Температура повышается до 38 'С и выше, развиваются та- хикардия ( 120 и более в 1 мни) , гипотензия, быстро снижается масса тела, появляются иктеричность кожных покровов и видимых слизистых обо- лочек, дерматозы, запах ацетона из рта. Диурез снижен; в моче - белок, ацетонурия, цилиндрурия. Резко нарушены все виды обмена. Появляются признаки поражения ЦНС (бред, кома или эйфория) , может наступить смерть. Тяжелые формы рвоты беременных в настоящее время встречаются очень редко. Распознавание рвоты беременных и ее формы не представляет труднос- тей. Показаны исследование крови (обязательно на билирубин) , электро- литпв и др., мочи (на наличие ацетона. желчных пигментов) , контроль динамики массы тела, диуреза, Лечение. Цель комплексной терапии при рвоте беременных- нормализа- ция нарушенных соотношений между процессами возбуждения в торможения в ЦНС, применение антигистаминных средств. препаратов противорвотного действия в сочетании с психотерапией, коррекцию эндокринных нарушений и обменных процессов (водно-электролитный и витаминный баланс) , лече- ние сопутствующих заболеваний. Беременных, страдающих рвотой, госпита- лизируют. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых беременность сопровождается рвотой; важную роль играют внимательное отношение персонала к больной, длительный сон, тишина, правильный ре- жим питания (калорийная. витаминизированная пища лучше в охлажденном виде, принимать небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа) , Для нормализации функции ЦНС применяют злектросон или злектроанал- гезию. Электроды располагают фронтомастоидально. продолжительность процедуры 60-90 мни, курс лечения 6-8 сеансов. Среди лекарственных средств, подавляющих возбудимость рвотного центра, широкое применение нашли этаперазин, торекан, дроперидол, це- рукал. Отечественный препарат этаперазин, лишенный гипотензивного дей- ствия и в 10 раз превышающий противорвотный эффект аминазина. Его наз- начают внутрь но 0,002 г 3- 4 раза в день в течение 10-12 дней; проти- вопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов. Выраженное противорвотное действие оказывает торекан, который хо- рош(п переносится больными. Назначают по 1 мл внутримышечно, в виде свечей или драже (б,5 мг) 2-3 раза в день в течение 10-20 дней. Эффек- тивным противорвотным действием обладает дроперидол; препарат оказы- вает также выраженное успокаивающее действие и подавляет вазомоторные рефлексы. что приводит к улучшению периферического кровотока; проти- ворвотное действие дроперидола в 800 раз превышает действие аминазина. Препарат вводят по 0,5- 1 мл внутримышечно 1-3 раза в день в зависи- мости от тяжести заболевания. Терапевтический эффект наступает через 1 0- 15 мин. Лечение продолжается 5-7 дней. Дроперидол противопоказан при сердечно-сосудистой декомпенсации. при экстрапирамидных наруше- ниях; в терапевтических дозах не обладает эмбриотоксическим действием. Для борьбы с гипопротеинемией и обезвоживанием применяют через день внутривенные капельные вливания белковых препаратов плазма, альбумин, протеин) , 5% раствора глюкозы с инсулином 14 г глюкозы с 1 ЕД инсулина) , раствора Рингера-Локка, изотонического раствора натрия хлорида. Для устранения ацидоза вводят 100-150 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем КОС) . 3а сутки больная должна получить не менее 2-2,5 л жидкости. В комплексную терапию токсикоза включают метионин, спленин, кокарбоксилазу, супрастин, комплекс витаминов груп- пы В (В1, В12) , витамин С, гендевит, дипразин. Последний оказывает антигистаминный эффект, обладает седативным действием на нервную сис- тему, Назначают внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день после еды или по 1 мл 2.5% раствора внутримышечно. Дипразии следует назначать с осторож- ностью больным с нарушением функции печени и почек. Супрастин дают по 1 таблетке 2-3 раза в день; он особенно показан при дерматозах, зуде беременных, аллергии. Если. несмотря на проводимую терапию. токсикоз прогрессирует. при- ходится прерывать беременность по жизненным показаниям. В этих слу- чаях принимают во внимание прогрессирующую потерю массы тела. стойкую ацетонурию, значительные нарушения обмена веществ, нарушение функции нервной системы, изменение КОС, гипербилирубинемию, нарастающую желту- ху (острая желтая дистрофия печени) . Гиперсаливация нередко сопровождает рвоту беременных, иногда бы- вает самостоятельным проявлением токсикоза. Лечение такое же, как при рвоте беременных, иногда назначают 0, 1 % раствор атропина по 1 мл в/м; субъективное облегчение достигается частым полосканием рта 1 % раствором ментола, настоем шалфея, ромашки и другими вяжущими сред- ствами. Дерматозы беременных: крапивницы, экзантемы, эритемы возни- кают в ранние сроки и проявляются упорным зудом, вызывающим бессонни- цу, утомление и раздражение. Желтуха может появиться в любое время беременности, характеризует- ся нарушением функции печени, выраженной желтушной окраской кожи и склер, кожным зудом. Лечение должно быть комплексным (см. лечение рво- ты беременных) . В тяжелых случаях может наступить острая дистрофия печени. Появляется ярко выраженная шафрановая окраска кожи и склер, состояиие больной резко ухудшается, развиваются зуд, рвота, судороги, затем кома, а через несколько дней больная умирает. При возникновении острой дистрофии печени беременность прерывают по жизненным показаниям. Невропатия и психопатия беременных, хорея требуют совместной тера- пии гинеколога и невропатолога. Лечение проводят комплексно с учетом выраженности токсикоза и неврологической симптоматики. При беременности 12- 14 нед проявления ранних токсикозов обычно постепенно исчезают. Больные, перенесшие токсикоз первой половины бе- ременности. должны находиться на особом учете женской консультации во избежание рецидивов заболевания и развития более тяжелых форм. ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ (ОПГ-ГЕСТО- ЗЫ). Термин токсикоз беременных" не является общепринятым за рубежом. Более часто используется обозна- чение ОПГ-гестозов (ОПГ, отеки, протеинурия. гипертензия) ; гипертен- зия беременных; преэклампсия и эклампсия; метаболическая токсемия. К ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболее часто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их про- ницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состояния печени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представ- ляют собой определенные стадии развития единого патологического про- цесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % бе- ременных и рожениц. Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс патологических изменений в организме предшествующей клинической карти- не гестоза. он выявляется только специальными методами исследования (сосудистая асимметрия при измерении артериального давленяя на обеих руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже, уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до 1600000000/ л и ниже) . Водянка беременных проявляется стойкими отеками. различают 4 сте- пени их распространения; 1 степень - отеки нижних конечностей: 11 сте- пень - отеки нижних конечностей и отеки живота; 111 степень - отеки ног, стенки живота и лица; 1V степень - анасарка. Вследствие задержки жидкости быстро нарастает масса тела свыше 300-350 г в неделю) . сни- жается диурез. возможно накопление жидкости в серозных полостях. Арте- риальное давление не повышается. функция почек не нарушена. Лечение проводят в женской консультации; при отсутствии эффекта показана гос- питализация. К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипер- тензия беременных, протеинурия. Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и протеинурия), Иногда выражены не все симптомы. Нефропатия чаще возни- кает на фоне предшествующих заболеваний (заболевания почек, гипертони- ческая болезнь, ожирение, эндокринопатия) . При нефропатии 11-111 степени часто появляется изменение калибра кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки) . Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы проявляются не только повышением артериального давления. но и его асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять артериальное давление на обеих руках ) . За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия (плода и его функциональная незрелость. Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию. Преэклампсия . Помимо триады симптомов. свойственных нефропатии, развиваются признаки. свидетельствующие о нарушении мозгового кровооб- ращения; головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушения зрения (туман. мелькание "мушек" перед глазами) , заторможенность, вялость. сонливость или, наоборот, возбуждение. эйфо- рия, бессонница, (шум в ушах. Довольно частыми признаками являются тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, Появление на фоне неф- ропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свиде- тельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия како- го-либо более интенсивного раздражителя (боль. громкий звук, яркий свет) . чтобы развился припадок эклампсия. Длительность преэклампсяи весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут. так что нередко преэклампсия может быть просмотрена. особенно при невнима- тельном и поверхностном исследовании. Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежа- щая оценка всех проявлении токсикоза, их тяжести, динамика, примене- ние дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уро- вень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе яв- ляется весьма тревожим симптомом. Гипертензия считается значительной, если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия бра- хиального давления. повышение височно,брахиального коэффициента. Высо- кий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов в не- редко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, про- теинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятнос- ти перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в слу- чаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как при этом имеется я большая гипергидратация головного мозга, (на фоне которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токси- козом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь ду- мать о преэклампсия. Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. При- падку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше сим- птомокомплекс предвестников (преэклампсия) . В припадке эклампсия раз- личают четыре периода. Первый, вводный. сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей. Взгляд фиксирован а одну сторону. Длительность этого периода около 30 с. Для второго (периода характеры тонические судороги, которые рас- пространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. ды- хание прекращается. пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, ко- жа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается прикушенным. После второго периода. длившегося около 30 с, начинаются клоничес- кие судороги (третий период) , также распространяющиеся по направле- нию книзу. С прекращением клонических судорог. продолжающихся обычно около 2 мин. наступает период разрешения - происходит глубокий преры- вистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем ды- хание стаяовится более регулярным, исчезает цианоз, Женщина приходит в сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припа- док произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык) , а иногда и имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по коли- честву припадков, их длительности и продолжительности бессознательно- го состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не ус- певает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию приступов принято называть зклампсическим статусом. Может наблюдаться особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог) , когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто закаичивающыееся смертью. Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой тем- пературы, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза, Эти симпто- мы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной ге- моррагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатки я плаценты, гибель плода, После приступа иногда развиваются пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм. ОПГ-гестозы развиваются на фоне зкстрагенитальной патологии, наиболее часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эк- лампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопро- вождается беспорядочными судорожными подергиваниями. Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и при- водит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со сто- роны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблю- дается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть сос- тояния как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уре- мия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребен- ка разрешается только при достаточной функции почек. Опасно сочетание токсикоза в пиелонефрита, особенно если заболева- ние сопровождается артериальной гипертензией. Серьезную угрозу для ма- тери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процес- сом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увели- чивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции, нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, наруше- ния эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, ги- поксии вследствие изменении в плаценте, характерные для токсикоза, обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка. Очень опасным является развитие ОПГ, гестоза на фоне заболеваний печени, поскольку печеночиые клетки оказываются недостаточно состоя- тельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут разви- ваться тяжелые осложнения вплоть до гепатаргии. Анемия во время бере- менности относится к осложнениям, также способствующим развитию токси- коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп- риятное воздействие на плод. Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини- ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати- ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют- ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран- нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо- тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации. Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас- сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра- ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато- логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро- фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ- ствующих специалистов. Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа- ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу- ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен- тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика- ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене- нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас- стройства. Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе- нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета- ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре- ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив- ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния. Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера- пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли- тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода. При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней. В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане- вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги- попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По- казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли- тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже 27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает 1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1 мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков. Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже- лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо- не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч- ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии. При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти- вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо- рального гемодиализа. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна- чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес- тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво- дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром- боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд- линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным. При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа- рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне введения гепарина дозу его уменьшают. Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую- ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата. При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа- та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе- вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека- менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы, апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг. высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) . Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи- лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово- тока. Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111 степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб- но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк- лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма- лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера- пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе- ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом. При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге- зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се- дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме- ханической асфиксии захватить язык языкодержателем. Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се- дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5 мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) . Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов; гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин- тубационные трубки, наркозный аппарат) . Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече- ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах, Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного вмешательства являются показаниями к ИВЛ. На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен- зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал- лельно восполнению ОЦК. Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа- нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте- пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста- точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен- сивной терапии в пределах 1-2 сут. Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде- лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут- ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи- вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения является наиболее бережным. Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под- готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше- ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет- ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран- нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут- ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че- рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео- томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки. Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения" этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо- бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле- нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя- ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле- ниями токсикоза.